工傷認定書

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工傷認定書[集合5篇]

工傷認定書1

　　(1)申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　(2)被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：______________任__________職務，聯系電話：________________。

　　(3)請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷死亡。

　　(4)事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　__________年______月______日

工傷認定書2

　　用人單位：________________

　　職業/工種/工作崗位：________________

　　事故時間：________年________月________日

　　事故地點：____________

　　診斷時間：________年________月________日

　　受傷害部位/職業病名稱：____________

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：____________

　　________年________月________日受理________的工傷認定申請后，根據提交的'材料調查核實情況如下：____________受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　________年________月________日

　　注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

　　編號：________________

工傷認定書3

　　申請人：________________

　　住址：________________

　　委托代理人：________________

　　被申請人：________________

　　住所：________________

　　法定代表人：________________

　　職務：________________

　　委托代理人：________________

　　第三人：________________

　　住所：________________

　　委托代理人：________________

　　申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。

　　申請人訴稱：________________

　　被申請人辯稱：________________

　　本委查明：________________

　　上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證為憑，證據確實，足以認定。

　　本委認為：________________

　　根據的規定，裁決如下：________________

　　一、

　　二、

　　三、

　　(一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十八條的規定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發生法律效力。

　　(非一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第五十條的規定，當事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的'，裁決書發生法律效力。

　　一方當事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當事人可以向人民法院申請強制執行。

　　首席仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　____________年_______月______日

工傷認定書4

　　申請人：_________________單位名稱(加蓋公章)(或個人姓名)

　　受傷害職工：___________________

　　申請人與受傷害職工關系：_________________勞動關系

　　申請人地址：_________________常州市__________路__________號

　　郵政編碼：________________________

　　聯系電話：______________聯系人：_________________王__________

　　填表日期：_________________

　　工作單位常州市__________房地產開發有限公司

　　地址常州市__________新村_____幢_____單元_____號

　　受傷害經過簡述(可附頁)：

　　_____年_____月_____日張__________從家里(__________新村_____幢_____單元_____號)騎自行車到單位(_____________路__________號)上班(上班時間為9時)，8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，后被120救護車送往常州市第二人民醫院，經醫院診斷為右手前臂骨折，現右手前臂已做固定術，尚未痊愈，仍在住院治療。

　　本單位于_________年_____月參加工傷保險，張__________于_____________年_____月

　　參加養老保險。

　　診斷結論：

　　右手前臂骨折

　　受傷害職工或親屬意見：

　　我(張__________)_____________年_____月來常州市__________房地產開發公司工作。_____年_____月_____日8時20分在上班途中發生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認定。

　　簽字張__________

　　_____年_____月_____日

　　用人單位意見：

　　張__________于_____年_____月_____日在上班途中發生的事故，根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規定，符合工傷，同意上報。

　　法定代表人簽字李__________

　　印章(蓋單位公章)

　　_____年_____月_____日

　　勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：_________________

　　印章

　　_____年_____月_____日

工傷認定書5

　　制作工傷認定書是勞動行政部門作出工傷認定的關鍵環節之一,從實踐看來,制作一份規范的工傷認定書應把握好以下四要素。

　　要素之一:工傷認定書的類型要規范統一。這里所指的工傷認定書的類型,根據勞動行政部門作出的結論性的意見可分為兩種,一種是因工負傷,另一種是非因工負傷。相應地,作為勞動行政部門向當事人發出的行政決定書也就只有認定為因工負傷的決定書或認定為非因工負傷的決定書兩種,但在日常工作實踐中,不少勞動行政部門向當事人發出的行政決定書卻遠遠不止這兩種。比如,用事故調查報告替代工傷認定書。有人認為,事故調查報告與工傷認定書是一回事,其實不然,事故調查報告只是工傷認定中的一個前提條件,或者說它為工傷認定提供了事實上的依據,但它不是一種工傷認定行為,不能取代工傷認定書。

　　要素之二:陳述工傷事故的事實要準確無誤。在工傷認定方面,作為職工,如果沒有被認定為工傷,肯定要提出行政復議或訴訟;而作為企業,尤其是非參保企業,倘若遇到重傷事故,多半也會提出行政復議或訴訟。從這個角度而言,制作工傷認定書,確定工傷認定的事實尤為重要:首先是做好認真細致的事故調查工作。凡是最終在工傷認定書中涉及的事實部分,包括受傷的時間、地點、事件等,都必須是有根有據,即能夠從調查材料中有所反映,且所有事實應都能得到相應的印證。其次,工傷認定書中描述職工受傷的事實時,切忌出現“大約”、“大概”、“左右”等模糊的.字眼,要全面、準確。

　　要素之三:法律法規的適用要具體合法。工傷認定是勞動行政部門的具體行政行為,所以必須適用具體的法律、法規和規章。這方面應注意兩點,首先是法律法規的效力問題。一般而言,工傷認定遵循如下法律適用原則:法律的效力高于行政法規與地方性法規;行政法規與地方性法規效力高于部門規章和地方政府規章;部門規章和地方政府規章效力高于其他規范性文件。目前關于工傷認定方面,除了國務院、國家勞動保障部的有關規定外,各省、市都有具體的規定,所以在適用法律問題上一定要遵循這個原則。其次是在適用同一效力層次的文件時,新法律優于舊法律;新法規優于舊法規;新規章優于舊規章;新規范性文件優于舊規范性文件。

　　要素之四:當事人訴訟權利要明確告知。工傷認定是勞動行政部門的一種具體行政行為,所以它適用《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現行《中華人民共和國行政復議法》第9條規定,“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權益的,可以自知道該具體行政行為之日起六十日內提行政復議申請”。按照現行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規定,“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的,應當在知道作出具體行政行為之日起三個月內提出”。所以,根據以上相關規定,勞動行政部門在制作工傷認定決定書時,應當在文書的結尾告知當事人申請行政復議和行政訴訟的途徑和期限,另外,勞動行政部門在工傷認定決定書中還要加蓋勞動行政機關的印章,并注明作出決定的日期。當然,一份完整規范的決定書,在最后還要表明該決定的主送人,即受傷職工和用人單位,同時還要載明上報備案單位的名稱,比如說上級勞動保障部門或人民政府主管行政復議的部門等。

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