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工傷鑒定申請書簡版
在法律不斷完善的社會(huì)中，我們會(huì)使用上申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編收集整理的工傷鑒定申請書簡版，歡迎閱讀與收藏。
申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_____________公司，地址：_____________。
法定代表人：_________________職務(wù)：________________
請求事項(xiàng)：____________
請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：____________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：_____________
_____________年__________月__________日
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